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[아찔했던 순간을 통해 배우는 트러블 방지] 사용 전 검사 및 현장검사에서 배우는 아찔했던 순간의 체험
2011년 2월 24일 (목) 11:45:03 |   지면 발행 ( 2011년 1월호 - 전체 보기 )



개요
사용 전 검사 및 현장검사에서 다행히 실제로 큰 사고가 발생하지는 않았지만 '아차!'하는 순간 사고로 이어질 뻔한, 아찔했던 순간의 체험 사례(이하, 아차사고)를 서술하고자 한다.
아차사고에서 가장 기억에 남는 것은 선배로부터 들은"검사관이 검사를 하던 도중에 사고가 발생하면 그것은 검사관의 책임이다. 어떻게 해야만 하는 지 늘 현장 배경에 있는 방법을 생각하라!"는 말이다. 이처럼 엄격한 선배가 있었던 덕분에 검사관의 눈앞에서 사고가 발생하는 일은 없었다고 생각한다. 이를 계기로 아차사고에 대해 다시 한 번 상기하게 됐으며, 단순히 아차사고 사례를 논하는 것이 아니라 사고의 근원인 '아차사고'라는 말의 의미를 떠올려 그 현장에 있었던 배경에 대해 일수사견(一水四見)의 관점에서 이야기하고 싶다.

'아차사고'란
'아차사고'란 어떤 상태를 말하는가? 그 경위는 먼저 사람이나 재산이 위험원에 노출돼 위험 상태가 되는 것이다. 거기서 작업자가 부적절한 대응을 하거나 안전방책을 소홀히 하면 ▲ 기능 불량 · 고장 · 기기 상태 악화 ▲ 정상 운전 중에 사람의 개입 ▲ 외부 영향(지진 및 사람의 과실 포함) 등이 발생해 비상사태(긴급하게 종료를 시키거나 또는 회피(回避)가 필요한 위험 상태)가 된다. 회피 가능성(비상조작 · 비상정지 · 긴급회피 등)을 물어 회피에 성공하면 'Incident', 회피에 실패하면 'Accident'로 위해(危害) · 손해가 발생하게 된다.
이 회피에 성공에 것을 '아차사고'로 정의하고, 아차사고를 방지하기 위해서는 그 배경에 대해 생각해 볼 필요가 있다.

휴먼에러 분류
회피에 실패한 경우에는 원인을 구명해야 하며, 그 원인의 대부분은 '휴먼에러'로 밝혀져 있다.
크게 ▲ 개인 ▲ 팀 ▲ 조직에 의해 일어난 경우로 분류해 생각해 볼 수 있다. 먼저 개인에 의해 일어난 경우는 ▲ 우발적인 접촉 ▲ 인간 능력 밖의 행위(신체나 동작 능력을 넘는 행위, 의도하지 않은 휴먼에러, 작업에 필요한 지식 및 기술 부족, 위반) 등 이다. 팀에 의해 일어난 경우는 ▲ 팀 내 의사소통 부족(커뮤니케이션 부족, 상호 인간관계 문제) 등이다. 조직에 의해 일어난 경우는 ▲ 수장(首長)의 식견에 따른 조직 부적절 행위 ▲ 수장의 식견 · 안전문화 결여 등이다. 이상이 '휴먼에러'의 원인으로 지적되는 것들이다.

검사에 대한 생각 변화
과거 필자의 직장에서도 교육은 실제 현장에서 검사를 하면서 '보고 기억하라!'는 식이었기 때문에 검사관의 '경험 · 감'을 어떻게 전승할 것인가가 문제였다. 그러나 이후 직장에서의 인사이동이 심해지자 검사를 빼 먹지 않도록 검사 매뉴얼 작성 및 검사 항목 체크 등의 검사 방법을 통해 전승이 이루어지게 됐다.
풍부한 지식을 자랑하는 검사관 중 일부는 그 지식의 보급이나 응용에 서투른 감을 보이기도 한다. 그러나 앞으로는 사업자와 검사관이 동시에 규칙에 따라 확인 검사하는 것이 아니라 사업자 스스로가 검사를 해서 검사관에게 심사를 받는 '자주보안검사'이기 때문에 사업자가 스스로 사고(思考)해 검사관에게 검사 결과를 설명하는 일이 요구되고 있다.
그렇다면 '사고한다'는 것은 무엇을 의미하는 것 일까?

지식에서 사고로
사람들은 흔히 '지식'이 같으면 타인도 같은 '사고'를 한다고 생각해 버리는 경향이 있다. 예를 들어 2001년 9월 11일 뉴욕에서 어떤 일이 일어났는 지 지식으로는 알고 있지만, 이슬람교, 기독교, 유태교를 완전히 파악하지 못한 상황에서 그들과 같은 사고를 한다는 것은 어렵지 않을까?
이와 같이 '지식'과 '사고'는 서로 나눠서 생각하는 것이 필요하다. 특히 일본은 800만 신을 신앙으로 가지고 있기 때문에 같은 사고를 하기 위해서는 항상 과학적 · 논리적 사고로 상식을 이끌지 않으면 자기만의 상식이 되어 버리고 만다.
지식에서 사고로 바꾸기 위해서는 먼저 지식을 잠재울필요가 있다. 다소과격한 표현일지 몰라도 지식을 한 번 과감히 망각하는 것이다. 그렇게 하면 정말로 필요한 지식만이 시간의 흐름과 함께 자연스럽게 떠오르게된다. 이때의지식을 '참지식'이라고한다.
참지식에 대해서는 신뢰할 수 있는 사람과의 논을 해보는 것도 좋다. 혼자 생각하는 것보다 타인과 의견을 나눔으로써 간단히 해결될 수도 있기 때문이다. 이때는 타인의 의견에 귀를 기울이는 것이 특히 중요하다.
또한 참지식을 창조적인 사고로 바꾸기 위해서는 예로부터 ▲ 아침식사 전에 지적(知的) 작업을 행한다 ▲ 생각해 재우다(시간을 들여 숙성시킨다) ▲ 편집(2차적인 창조를 행한다) ▲ 주변에 관심을 가지고 시야를 넓게 가진다 등에 유념하면서 실천하 면 좋다고 전해져 온다.
다음으로 창조적 사고를 정리할 필요가 있다. 학교 다닐 때와 마찬가지로 ▲ 먼저 카드 · 노트에 새로 고쳐 쓰고 ▲ 메모를 노트에 옮겨 적은 뒤 ▲ 노트에 적힌 내용을 소리 내어 읽는다. ▲ 불필요한 정보는 잊는다. 그리고 주제에 따라 생각한 것을 마지막까지 써 보는 것이다.
끝으로 '창조적 사고'에 대해 ▲ 서로 다른 사람들끼리 이야기를 나누고 ▲ 자기 자신, 타인을 칭찬(자기 암시, 원만한 사고)하며 ▲ 현실 행동으로 옮김으로써 '사고'가 될 수 있다.

'안전'과 '안심'의 차이 및 대책
'아차사고'는 직장 배경이 되는 안전 및 안심과도 관계가 밀접한 것이므로 그에 대해서는 여기서 논하고자 한다.
'안전'이란 대처 및 기술적 조치로 위험한 사고가 일어날 확률을 낮추는 것이다. 즉, 물질 조건을 개량함으로써 위험을 감소시키는 것이 가능하다.
'안심'이란 정말로 안전하다는 심리적 확보를 얻을 수 있는 상태로, 아무리 확률이낮다 하더라도 조금의 불안요인이 해소되지 않는한 안심은 얻어질 수 없다.
예로부터 인간은 어떤 일이 일어나 그 결과가 불확실한 경우 최악의 사태를 생각하는 동물이었다.
이것이 잔혹한 자연을 극복하고 인류가 살아남은 이유겠지만, 때에 따라서는 지나치게 걱정을 하는 것도 인간이다. 그렇다면 '안심'은 어떻게 관리해야 하는 것일까?
예를 들어 우해면상뇌증(牛海綿狀腦症, 소위 광우병)은 이론적으로는 교통사고(=안전 문제)를 당할 확률보다 낮다고 하지만 일본 국민은 수출업자 동향에 따라 믿을 수 없다고 즉, '안심'할 수 없다고 생각하고 전수검사(全겤檢査)의 필요성을 제기했다. 이러한 사례에서 보듯이 안전 · 안심을 따로 구분할 것이 아니라 리스크(Risk)로 관리한다는 개념이 필요하다.

안전 · 안심의 리스크 관리
'안전'이란 구체적인 지표가 있지만, '안심'이란 걱정이 없다는 추상적인 개념이기 때문에 지표 관리가 어렵다.
또한 일설에 따르면 일본어의 '안전'과 영어의 '안전'은 다른 것이다. 일본어에서의 '안전'은 '편안한 상태에서 위험이 없는 것'이라든가 '위험 또는 손실이 생길 우려가 없는 것'을 뜻하며, 영어에서의 '안전'은 '장해나 손실의 발생'또는 '그 리스크로 부터 개방돼 있는 것'을 뜻한다. 영어의 리스크는 위해, 손해, 위험에 노출되어 있는 것을 말한다. 여기서 중요한 것은 '리스크는 제로로는 되지 않는다'는 사실이다.
안전 관리에 관해 리스크는 제로가 되지 않기 때문에 허용치 이하로 관리하는 것으로 이해할 수 있다. 물론 이 리스크 관리값은 '자주허용관리'다.
예를 들어 신형 인플루엔자가 독성을 획득해 만연할 위험이 있을 경우, 이런 불확실한 현상에 대해 우리는 어떻게 해야 할까? ▲ 가장 중요한 것은 사실을 그 즉시 편중되지 않게 공개할 것 ▲ 어떤 일이 일어나고 있는지 사태의 추이를 정확하게 파악할 것 ▲ 사회 혼란(Panic)이 예상되더라도 공개할 것—이것이 결국 '안심'으로 이어지는 지름길이다.
이러한 정보를 기축으로 어느 시점에 안전으로 이어지는 수단을 쓰는 것이다.
'그렇다면 수단이 효과를 발휘하지 못한 경우 방침을 빠르게 수정할 수 있는가'라고 한다면 사실 이에 대한 대답은 어렵다. 차라리 필자는 불확실한 것에 대해 성실하게 대응했다면 결과적으로 사태를 잘못 읽었다 할지라도 그 수단을 허용해야 한다고 생각한다.
요는 지나치게 걱정을 한다고 해서 간단히 컨트롤 할 수 있는 것은 아니다. 안심은 할 수 없지만 최대한으로 유효한 수단을 과학적으로, 냉정하면서도 겸허하게 대응하지 않으면 안 되며, 무엇보다도 검사관들이 과학적인 태도로 사태를 마주할 수 있을 지가 제일의 시금석이 될 것이다.

최근 사고 사례
최근의 사고 특징을 정리해 보면 다음과 같다.

◎ 거대 시스템의 일부에서 발생한 사고가 시스템 전체에 심각한 영향을 초래한다.
◎ 시스템이 복합화 · 거대화 돼 전체를 파악하기가 어렵다.
◎ 새로운 기술, 새로운 시스템이 지금까지 없었던 새로운 사고를 유발한다.
◎ 품질보다도 양이나 납기가 우선시 돼 트러블을 발생시킨다.
◎ 변경 관리가 철저히 이루어지고 있지 않다.
◎ 보수(保守), 보수(補修) 작업이 때론 사고의 원인이 되고 있다.
◎ 철저한 심사 작업의 누락으로 사건이 발생한다.
◎ 안전공학의 지식이 보편화 되어 있지 않다.
◎ 위험에 대한 인식 부족 및 위험이라는 사실을 충분히 알려주지 않는다.
◎ 설계자와 사용자 · 이용자 사이에 문화적 차이가 존재한다.

이러한 것들을 해결하는 수단으로 관리 (Management) 등을 확실히 할 필요가 있다.

안전 관리 검토와 기술 문제
관리 검토는 ▲ 눈앞의 업적만을 쫓지 말고 안전을 중시해야 하며, ▲ 대다수의 조직요인 추궁이 필요하고, ▲ 안전 관리는 착실하게 지속하는 것이 가장 효과적이다. 그리고 ▲ 안전관리자책임을 명확히 한다.
향후 안전 기술의 문제는 ▲ 보전 · 보수에 중점을 두고 ▲ 마이너한 부분의 보전에 더욱 힘을 쏟는다.
사고 조사 시스템에서는 ▲ 과거의 사고를 기록한 데이터베이스화가 필요하며, ▲ 올바른 사고 보고가 다음의 사고를 예방할 수 있다. ▲ 기술자로서의 윤리를 지키는 한편, ▲ 규정을 정하고 그것을 스스로 지키는 '자주규제'의 방향으로 변화한다. 또한 ▲ '절대 안전'에서 '리스크 안전 평가'로 한다.

전력사업과 일반 경제 사회
전기 시스템은 인류가 쌓아올린 가장 유용한 최대 시스템이라 할 수 있으며, 전력 기술은 현대 사회를 근저에서 지탱하고 사회 기능을 형성하는 기반 기술 분야다.
근대에는 전기기술자를 확보 · 육성하는 일이 가능했지만, 에너지 사회 · 글로벌 사회인 현대 사회에서는 보다 발전된 사회를 향해 전력 기술 분야도 스스로의 변혁이 요구되고 있다.
또한 경제는 미증유(未曾有)의 경제 불황 및 에너지 가격의 변동으로 사회적으로 불안정해졌으며 에너지 자원 공급의 부족은 그 전망이 불투명하다. 사회 구조적으로도 저출산 문제, 환경 문제가 있다. 이러한 가운데 전기사업도 함께 보다 일반 경제 사회로의 적응이 요구되고 있다.

전력 기술의 과제
고도 정보화 사회를 지탱하기 위해서는 옛날과 달리 태풍에도 정전은 고사하고 순간정전도 허용치않는 사회가 됐다. 이것도 일선 현장에서 애쓴 전기관계자를 비롯해 순회 점검이나 송배전 루트의 다양화, 무정전공사, 최신 발전기 도입 덕분으로 세계 최고 수준의 우수한 전기를 공급할 수 있었다고 생각한다.
앞으로는 보유 기술이나 기술 개발 비전에 따른 사회 공헌을 명확히 하고 사회 정세에 적합한, 보다 알기 쉬운 정보를 발신해 나가야 한다. 또한 전력 기술 분야에서의 새로운 시스템(스마트그리드)과 계통에 있는 낡은 변압기 등의 협조를 강화하기 위해 첨단 융합 기술도 고려해야 한다.

기술자 윤리
최신 기술에 대한 신뢰를 잃을 수도 있는 사고가 다발하고 있으며 사고 책임은 사업자 측이 된다. 그러나 사고 원인이 된 행동 · 판단은 현장의 기술자에 의해 일어난 결과이며, 이는 다시 말해 사고를 막을 수 있는 책임을 지고 있다는 뜻이 된다.
과학 기술이 고도로 발달한 사회에서는 일반 사람들이 세분화, 복잡화 된 과학 기술을 판단하기란 어려운 일이므로 전문가인 기술자에게 판단을 맡기지 않으면 안 된다.
기술자 윤리의 핵심은 다음 세 가지다.

◎ 기술자는 스스로가 초래한 결과에 대한 책임이 있다.
◎ 기술자는 사회와 암연의 계약을 주고받고 있다.
◎ 기술자의 행동 규범은 사회로부터의 신뢰다.

기술자는 법적 제재를 받지 않도록 할 뿐 아니라 사회로부터도 제재나 비난을 받지 않도록 행동 규범을 취하지 않으면 안 된다.

안전 문화의 전망
'아차사고'를 중심으로 그 배경에 대해 두서없이 썼지만 궁극적으로 지향하는 안전문화는 다음과 같다.

◎ 보고하는 문화 : 아차사고나 휴먼에러 등 자신에게 불리한 사항에 대해서도 보고하는 문화.
◎ 정의의 문화 : 의도적이고 악의가 느껴지는 불안전행동에 대해 엄히 처벌하는 문화.
◎ 유연한 문화 : 예기치 못한 사태에 직면하더라도 매뉴얼에 의존하지 말고 유연하게 대응 변화하는 문화.
◎ 학습하는 문화 : 과거의 사고나 아차사고 사례에 대응해 학습하는 문화.

이를 실천할 수 있는 직장 문화를 기르는 것이 바로 안전 문화를 양성하는 것이다.

 

휴먼에러(Human Error)
재해의 요인에는 인간의 실수, 즉 휴먼에러가 있다. 휴먼에러의 종류에 대해서는 많은 연구가 이루어지고 있으며, 일례로 루크(LW.Rook)는 ① 인간공학적인 설계에러 ② 제작에러 ③ 검사에러 ④ 설치와 보전에러 ⑤ 운전과 조작에러 ⑥ 취급상의 에러로 분류하고 있다. 이러한 에러를 발생시키는 요인으로는 정신의 이완, 착오, 행위, 억측판단, 미숙련 등이 있다. 휴먼에러가 모두 재해로 이어지는 것은 아니지만 에러 행동의 주변에는 재해로 연결될 요인이 많이 존재하고 있어 이러한 요인을 파악해 없애는 것이 중요하다.

<Energy News>

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